Das Dilemma mit der Kostenübernahme

Seit geraumer Zeit stellen wir fest, dass die Beantragung der Kostenübernahme für medizinische Leistungen sehr oft abgelehnt wird. Die Gründe für die Ablehnung sind vielfältig: es fehlen Unterlagen, es stehen nicht die Dinge in den Unterlagen, die der MD lesen möchte, uvm.

Jonas aus unserem Team hilft hier gerne weiter. Sowohl bei der Erstellung des Antrags wie auch bei der Verfassung eines Widerspruchs.

Oftmals hilft es, wenn ihr den Antrag schon zusammen mit ihm durchgeht. Er sieht oft schnell, ob irgendetwas fehlt, vor allem ob die Fachkräfte ihre Schreiben richtig verfasst haben. Auch das kommt vor. Dass eine Fachkraft ein Schreiben verfasst, welches nicht ausreichend ist. Der MD ist strenger geworden. Jonas und generell der TransMann e.V. hat hier ebenso eine Schweigepflicht wie sie auch jede Fachkraft hat.

Trotzdem gibt es immer wieder Erfolgsmeldungen, von denen wir euch heute berichten wollen, um euch Mut zu machen:

Fall 1)
Hans (Name geändert) hat sich Anfang September mit Jonas getroffen. Er hatte alle Unterlagen dabei und ist alles für den Antrag mit Jonas durchgegangen. Hans möchte alle möglichen operativen Angleichungen ausschöpfen. Der Antrag wurde in dieser Sitzung auch vorformuliert. Bei einem Schreiben hat Jonas angemerkt, dass der Arzt das anders formulieren sollte. Hans hat im Nachgang den Arzt gebeten das zu tun. Sowie er das korrigierte Schreiben hatte, hat er den Antrag an seine KK geschickt. Mitte August hat Hans folgendes Schreiben von seiner KK erhalten:

Wir freuen uns sehr für Hans, dass sein Antrag ohne Probleme aufs erste Mal genehmigt wurde.

Fall 2)

Fritz (Name geändert) musste die Kosten für die Hormone bei der KK beantragen. Sein Endokrinologe wollte das so, bevor er die Behandlung beginnt. Seine KK hat sich hierfür sehr viel Zeit gelassen und ihn monatelang hingehalten. Letztendlich wollte seine KK dann einen Kostenvoranschlag haben. Für die Behandlung mit den gegengeschlechtlichen Hormonen sind Voruntersuchungen nötig. Um diese Voruntersuchungen durchzuführen wollte sein Endokrinologe aber die Zusage der Kostenübernahme durch die KK haben. Eine sehr verzwickte Situation, weil eines ohne das andere nicht machbar schien. Letztlich hat sich die KK dann auf das Urteil B 1 KR 16/22 R vom 29.06.2022 bezogen in dem eine medizinische Maßnahme für eine nichtbinäre Person abgelehnt wurde.

Jonas hat zusammen mit Fritz nun einen Widerspruch verfasst und sich ebenfalls auf genau dieses Urteil bezogen. In diesem Urteil heißt es unter anderem:

‘Insoweit liegt es nahe, dass die KK für bereits begonnene Behandlungen von Transsexuellen aus Gründen des Vertrauensschutzes die Kosten wie bisher weiterhin zu übernehmen haben.’

Da für uns trans* Menschen eine Verpflichtung zur Therapie besteht (laut BGA Richtlinie vom 13.11.2020) beginnt unsere Behandlung mit dem Beginn der Therapie. Und genau das war der Ansatz für den Widerspruch. Jonas hat auch noch den Tipp gegeben sich auf einen Satz aus der Ablehnung zu beziehen in dem die KK meinte:

‘Der MDK prüft für uns zum Beispiel, ob eine Behandlung aus medizinischen Gründen erforderlich ist und wir die entstandenen Kosten übernehmen dürfen. ’

Das ist falsch. Der MDK spricht Empfehlungen aus, kann aber keine Kostenübernahme verbieten. 

Nochmals hat die KK hier eine Ablehnung geschrieben mit dem Hinweis, dass immer noch Unterlagen fehlen würden. Welche Unterlagen genau haben sie nicht mitgeteilt und auch auf Nachfrage nicht genantwortet. Es ging einiges an Schriftverkehr hin und her und Fritz war kurz vorm Verzweifeln. Jonas hat ihm immer wieder Mut gemacht.

Fritz hat auch noch eine zweite KK in einem Nachbarland, weil er dort beruflich unterwegs ist. In Beratung mit Jonas hat Fritz dann seinen Antrag für die Hormone und auch gleich für die Mastek auch dort eingereicht. Jonas hat dann einige Zeit lang nichts mehr von Fritz gehört bis nach ca. einem halben Jahr folgende Mail kam:

Hi Jonas,
Ich wollte mich noch bei Dir bedanken. Du hast mir über das letzte Jahr so extrem weitergeholfen durch deine Hilfsbereitschaft, deine schnelle Unterstützung und deine hoffnungsvolle Art. Du hast meine Transition wirklich massiv erleichtert und mir damit so viele struggles erspart. Mittlerweile nehme ich seit 3 Monaten Testo (erst habe ich es selbst bezahlt, jetzt übernimmt es ist österreichische Krankenkasse [Bearbeitungszeit 4 Werktage!]). Juhuu 🙂
Danke von ganzem Herzen, Fritz 🙂

Auch wenn wir hier nicht auf dem direkten Wege was erreicht haben, so ist Fritz trotzdem letztlich an sein Ziel gekommen und zumindest war die mentale Unterstützung durch Jonas hilfreich.

Fall 3)

Franz hat seine Mastek bei der KK beantragt. Auf die Ablehnung hin hat er auch selbst einen Widerspruch verfasst. Auf den Widerspruch hin hat er vom MD einen Termin für ein persönliches Gespräch bekommen. Da dies sehr selten ist, dass man selbst beim MD vorstellig werden kann, war er natürlich dementsprechend verunsichert.

Jonas hat ihm geschrieben, dass es sehr gut ist, wenn er selbst dort vorstellig werden kann und wollte mit ihm noch einen Teams-Termin vereinbaren, um ihm noch einige Tipps mit auf den Weg zu geben.

Der Termin ist leider nicht zustande gekommen, aber dennoch hat sich Jaden gemeldet und mitgeteilt, dass der Termin sehr gut gelaufen ist. Er gut argumentieren konnte und die Dame, mit der er den Termin hatte, selbst zu dem Schluss gekommen ist, dass der MD hier wohl Dinge verlangt hat, die gar nichts mit seiner Diagnose zu tun haben. Nach diesem Gespräch hat er die Kostenzusage bekommen.

Fazit

Ihr seht, das waren drei komplett unterschiedliche Fälle, aber letztlich sind alle drei zu dem gewünschten Ergebnis gekommen. Lasst euch also nicht entmutigen oder verunsichern. Holt euch von Anfang an Unterstützung. Und selbst wenn es mal länger dauert, oder Umwege erfordert, gebt nicht auf!

Bei Fragen jeglicher Art sind wir für euch da und versuchen euch – so gut es in unserer Macht steht – zu helfen und zu unterstützen.

Hormone bei der KK beantragen

Die Forderung nach einer Kostenübernahme für die Hormone passiert nun immer öfter.

Immer wieder lesen wir, dass trans* Menschen in den Social Medien schreiben, dass dies nicht zulässig sei und man die Hormone keinesfalls beantragen müsse.

Dies ist so nicht richtig! Die Vergabe der Hormone stellt ebenso eine medizinische Leistung durch die KK dar wie der Antrag auf Mastek oder andere geschlechtsangleichende Maßnahmen. Dass wir die Hormone bis jetzt noch nie bei der KK beantragen mussten, liegt daran, dass die Endokrinologen dies bis dato nicht verlangt haben. Bis dato reichte immer das Indikationsschreiben unserer therapeutischen Fachkraft aus. Da es aber mehrere Regressforderungen gab, wollen sich die Endokrinolog*innen hier auch absichern. Und das ist ihr gutes Recht.

Von daher können wir nur allen sagen: „Wenn ihr die Hormone nicht beantragen müsst, und eure endokrinologische Fachkraft auch nur mit dem Indikationsschreiben zufrieden ist, dann habt ihr großes Glück, für das ihr dankbar sein solltet. Und falls ihr sie doch beantragen müsst, dann helfen wir gerne weiter.“

In diesem Sinne einen wunderschönen Herbst für euch alle!  

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KK = Krankenkasse

MD = Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (kurz MDK) war bis vor wenigen Jahren der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung in Deutschland. Durch eine gesetzliche Reform (das MDK-Reformgesetz) wurden die Dienste im Jahr 2021 organisatorisch von den Krankenkassen unabhängig und heißen heute offiziell nur noch Medizinischer Dienst (MD).