Therapie & Gutachten

Therapie & Gutachten

Therapie und Gutachten werden hier zusammen abgehandelt, weil oftmals die Therapeuten auch Gutachter sind und deshalb auch Gutachten schreiben können. Die medizinische Stellungnahme/Indikation für die Hormontherapie kann sowohl der Therapeut als auch der Gutachter schreiben.

Prinzipiell sind aber Therapie und Gutachten zwei unabhängige Vorgänge und es ist oft besser beides voneinander getrennt durchführen zu lassen.

Eine Therapie soll helfen, eine Situation besser zu bewältigen und das geht nur, wenn man offen sein kann.

Ein Gutachten hingegen soll lediglich einen bestimmten Sachverhalt bestätigen.

Da aber auch Therapeuten nur Menschen sind, ist es oft schwierig die Gesprächsinhalte der Therapiesitzungen aus einem Gutachten herauszuhalten. Es ist dem Ziel einer Therapie nicht dienlich, wenn man das Gefühl hat, nicht offen sein zu können oder vom Therapeuten unter Druck gesetzt zu werden, sollte man sich nicht seinen Wünschen entsprechend verhalten.

Wenn man möchte, dass ein Therapeut gleichzeitig als Gutachter tätig wird, sollte man das mit ihm/ihr besprechen, und zwar möglichst frühzeitig. Es gibt auch Therapeuten die das grundsätzlich ablehnen. Das ist aus oben genannten Gründen auch völlig in Ordnung und verständlich.

Therapie

In einer Therapie setzt man sich zu Beginn ein Ziel das man erreichen will. Gemeinsam mit dem Therapeuten wird man sich den Weg zu diesem Ziel erarbeiten.

Eine Therapie kann verschiedene Ziele haben

  • manche wollen herausfinden, was überhaupt mit ihnen los ist

  • andere wollen sich sicher werden, dass sie tatsächlich trans* sind

  • wieder andere brauchen einfach jemanden der ihnen hilft, die Zeit des Umstiegs und vielleicht auch die Zeit darüber hinaus zu überstehen

  • viele wollen auch einfach zunächst ihre alten Probleme aufarbeiten, um dann unbelastet ins „neue Leben“ starten zu können

Es gibt viele Arten von Therapien

Es gibt viele Arten von Therapien:

  • Verhaltenstherapie:

Hier arbeitet man mit dem Therapeuten sehr praxisorientiert an anerzogenen Verhaltensmustern.

  • Pschoanalyse/Psychoanalytische Therapie:

    „aufdeckende“ Therapie bei der versucht wird, mehr Verständnis für die Zusammenhänge des Leidens zu vermitteln

  • Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie:

    Hier sollen in begrenzter Zeit Zielsetzungen erreicht werden (Symptom Minderung statt Änderung der Persönlichkeit)

Alle drei Therapieformen haben das Ziel zu unterstützen und zu begleiten. Das Zielsymptom wird nicht beseitigt –  nur der Leidensdruck!

Die Kosten für die verschiedenen Therapiearten werden bei Transidentität von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Manchmal gibt es auch hier Probleme, diese sind aber nicht auf TS, sondern auf äußere Umstände zurückzuführen.

Weitere Therapiearten wie z.B. die Gestalttherapie werden nicht bezahlt.

Grundsätzlich gilt, dass man bei jedem Therapeuten von der Krankenkasse fünf Probestunden bekommt, in denen sich Therapeut und Klient „beschnuppern“ können. Dies ist so, weil Grundlage jeder Therapie ein Vertrauensverhältnis zwischen beiden ist. Hat man das Gefühl sich dem Therapeuten nicht öffnen zu können, sollte man einen anderen Therapeuten ausprobieren.

Die „Chemie“ zwischen Klient und Therapeut sollte stimmen.

Muss man eine Therapie machen?

Eine Therapie ist im Fall Transidentität verpflichtend. Die Verpflichtung ist zwar nicht gesetzlich festgehalten, aber es gibt Urteile und Richtlinien die diese Verpflichtung bindend machen.

  • BSG Urteil 1987: In diesem Urteil wurde festgelegt dass eine Operation erst nach Ausschöpfung psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung möglich ist.

  • Standards of Care 1997: Hier wurde festgelegt dass die Therapie neutral gegenüber dem transidenten Wunsch sein muss, also weder diesen Wunsch forcieren noch ihn auflösen soll.

  • Aber die Therapie muss in jedem Fall vor der Einleitung einer somatischen Behandlung stehen.

  • MDK-Richtlinien 2009: Hier legt der MDK ein mehrstufiges Behandlungsmodell vor, in dem auf jeden Fall auch die Psychotherapie enthalten ist.

Natürlich kann kein Mensch jemanden dazu zwingen, eine Therapie zu machen. Eine Therapie unter Zwang ist auch sinnlos, da man ein Ziel, das man nicht erreichen will, auch nicht erreichen kann.

Allerdings hat man mittlerweile definitiv erhebliche Schwierigkeiten ohne begleitende Therapie von mindestens einem Jahr, meist eineinhalb Jahren, ein positiven Gutachten oder die Kostenübernahme für die Operationen zu bekommen. De facto muss man also eine Therapie machen.

Unsere Erfahrung hat gezeigt, dass es sinnvoll ist, eine begleitende Therapie zu machen. Es treten gerade in der Zeit des Coming Outs und der ersten Hormone, aber auch in der Phase der zum Teil langwierigen Operationen oft mehr Schwierigkeiten auf als erwartet. In solchen Momenten tut es gut, sich mit einer kompetenten Person zu unterhalten.

Aber:

  • Grundlage jeder Therapie ist das Vertrauen zum Therapeuten.

  • Dieses Vertrauen kann nicht erzwungen werden.

Verlangt werden dürfen nur Begutachtungstermine, und zwar sowohl für die gerichtlichen Gutachten als auch für die medizinischen Maßnahmen.

Aber 18 Monate Therapie ist doch Vorschrift?

Es gibt Richtlinien (Vorgaben), die das vorschreiben u.a. die berüchtigten „Standards of Care“.

Diese Richtlinien sind Empfehlungen für die behandelnden Spezialisten (Therapeuten, Gutachter oder andere Ärzte) wie sie mit dem Thema Transidentität überhaupt umgehen sollen. Insofern ist gegen diese Richtlinien nichts einzuwenden und sie sind in vielen Teilen durchaus sinnvoll.

Leider erheben speziell die Krankenkassen und/oder MDKs diese Richtlinien zu Behandlungsvorschriften, bei deren Nichterfüllung die Kostenübernahme abgelehnt wird. Die eigentlich als flexible Behandlungsempfehlung gedachten Richtlinien werden als unflexible Kriterien für die Kostenübernahme missbraucht.

Mit anderen Worten: Es gibt Empfehlungen für die Dauer der Therapie, die man grundsätzlich nicht zwingend einhalten muss. Die Realität zeigt aber: Möchte man möglichst nervenschonend seinen Weg gehen, hält man diese Empfehlungen besser ein.

Die psychologische Differentialdiagnostik ist hingegen sinnvoll und notwendig: Es muss ausgeschlossen werden, dass aufgrund einer anderen Störung (z.B. Schizophrenie) lediglich ein transidentes Ausweichsyndrom vorliegt. Die Diagnostik kann im Rahmen einer Therapie geschehen, aber auch ohne eine solche im Rahmen der Begutachtung gemacht werden.

Wo findet man einen geeigneten Therapeuten?

Am besten fragt man in der nächsten SHG/BS nach. Hier sind häufig auch Erfahrungsberichte erhältlich. Auch in Schwulen- und Lesbenzentren/-beratungen bekommt man oft entsprechende Informationen. Zudem kann man auch noch im Internet forschen.

Aus rechtlichen Gründen dürfen Krankenkassen keine Therapeutenlisten herausgeben. Eine Anfrage bei der Krankenkasse bringt also eher kein zufriedenstellendes Ergebnis.

Eine Empfehlung, auch von einer öffentlichen Beratungsstelle, ist noch keine Qualitätsgarantie. Manche Listen, die an solchen Stellen geführt werden, beruhen alleine auf den Angaben der entsprechenden Ärzte. Es reicht also unter Umständen aus, dass sich jemand für einen Experten hält. Und selbst wenn sich jemand wirklich mit dem Thema auskennt und keine komischen Ideen hat, heißt das noch nicht, dass man mit demjenigen klarkommt.

Gutachten

Wozu benötigt man Gutachter?

Für die Vornamens- und Personenstandsänderung werden (im Moment noch) zwei unabhängige Gutachten von Sachverständigen benötigt. Diese sollen dem Richter fachliche Entscheidungshilfe bei der Urteilsfindung sein.

Für medizinische Maßnahmen = Operationen werden keine Gutachten benötigt, sondern „medizinische Stellungnahmen“ oder „Indikationen“. Sie werden nach anderen Kriterien erstellt und sind im Normalfall wesentlich kürzer gefasst.

Die Gutachter bestimmt offiziell das Gericht, weil laut TSG das Gericht die Gutachter beauftragt. Man kann dem Gericht aber auch zwei Gutachter benennen und erhält, wenn diese Gutachter dem Gericht bekannt sind, durchaus auch die Zustimmung des Gerichts zu den gewählten Gutachtern.

Wer bereits eine Therapie macht, bekommt manchmal von dem Therapeuten ein Gutachten, welches man dem Antrag auf Vornamensänderung beilegen kann. Oder man beantragt gleichzeitig, dass der Therapeut als Gutachter anerkannt wird.

Es ist auch möglich, dass man selbstständig schon zu zwei (bekannten) Gutachtern geht, die Gutachten erstellen lässt, und dann dem Antrag auf Vornamensänderung beilegt.

Für die letzten beiden Möglichkeiten ist es sinnvoll, zuvor in der SHG nachzufragen. So ist beispielsweise in München die dritte Möglichkeit gängige Praxis. An einem anderen deutschen Gericht wird darauf aber sehr negativ reagiert, und die Gutachten werden, genau weil man sich den Gutachter selbst ausgesucht hat, nicht anerkannt.

Wo findet man einen Gutachter?

Hier gelten im Prinzip die gleichen Bedingungen wie bereits bei den Therapeuten. Viele Therapeuten, die sich mit Trans* beschäftigen, schreiben auch Gutachten.

Ansonsten bei den Gerichten oder den lokalen SHGs/BS oder den Trans*-Organisationen nachfragen. Die Gerichte kennen auf jeden Fall Gutachter, und sie bestimmen auch welche, wenn man keine beantragt.

Wie viele Gutachten braucht man eigentlich?

Zwei – für die Namens- und Personenstandsänderung von jedem der beiden Gutachter ein psychologisches Gutachten.

Durch ein Urteil des Bundesverfassungsgerichtes im Januar 2011 ist der Punkt der Regelung der Personenstandsänderung im Moment außer Kraft gesetzt.

In München wird es derzeit so gehandhabt, dass gleichzeitig mit der Vornamensänderung auch die Personenstandsänderung durchgeführt wird. In anderen Bundesländern kann dies abweichen.

Es empfiehlt sich, eventuell vorher schon am Amtsgericht nachzufragen wie das in der jeweiligen Stadt – dem jeweiligen Bundesland – gehandhabt wird.

 

Wir hoffen hier auf eine baldige Neuregelung der Gesetzgebung.

Die Krankenkasse will aber auch Gutachten!

Das ist richtig! Diese Gutachten heißen genaugenommen Indikationsgutachten für geschlechtsangleichende Operationen.

Diese Gutachten sind sehr umfangreich. Sie enthalten im Wesentlichen die gleichen Punkte wie die Gutachten zur Vornamens-/Personenstandsänderung. Darüber hinaus muss dieses Gutachten auch enthalten, ob der Patient körperlich und geistig fähig ist, diese Operationen zu verarbeiten.

Um Kosten zu sparen, und den Prozess für alle Beteiligten zu vereinfachen, macht es Sinn, generell Indikationsgutachten ausstellen zu lassen. Diese können dann nicht nur für den Antrag auf Vornamens-/Personenstandsänderung bei Gericht, sondern auch für den Antrag auf Kostenübernahme für die geschlechtsangleichenden Operationen bei den Krankenkassen verwendet werden.

Wie läuft eine Begutachtung ab?

Man kann kein bestimmtes Schema benennen – wie die Begutachtung abläuft hängt stark von mehreren Faktoren ab:

  • vom Amtsgericht bevorzugter Ablauf des  Gesamtprozesses

  • Erfahrung des Gutachters

  • regionale Absprachen der Gutachter untereinander über eine gemeinsame Vorgehensweise

  • individuelle Gegebenheiten, Resultate aus der laufenden Diagnostik, kooperatives Verhalten und Reflektionsfähigkeit beim Transmann selbst

Prinzipiell muss jeder der beiden Gutachter die Differentialdiagnostik anwenden, einer von beiden auch die medizinische Voruntersuchung zumindest koordinieren, sofern er diese nicht ohnehin selbst durchführt.

Diagnosekriterien Transidentität

Für die Diagnose Transidentität müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

  • eine tiefgreifende und dauerhafte gegen-geschlechtliche Identifikation

  • ein anhaltendes Unbehagen hinsichtlich der biologischen Geschlechtszugehörigkeit bzw. ein Gefühl des Leidensdrucks in der entsprechenden Geschlechterrolle

  • ein klinisch relevanter Leidensdruck und/oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionen

Maßnahmen bei der Diagnosestellung

Für die Erstellung der Diagnose müssen beide Gutachter folgende Maßnahmen durchführen:

  • eine Erhebung der biographischen Anamnese („Lebenslauf“) mit den Schwerpunkten Geschlechtsidentitätsentwicklung, psychosexuelle Entwicklung (einschließlich der sexuellen Orientierung), gegenwärtige Lebenssituation

  • eine körperliche Untersuchung mit Erhebung des gynäkologischen, sowie endokrinologischen Befundes, also Untersuchung beim Gynäkologen, beim Endokrinologen und mittlerweile meist auch ein Gentest (Chromosomentest)

  • eine klinisch-psychiatrische/psychologische Diagnostik, da viele Patienten mit Störungen der Geschlechtsidentität erhebliche psychopathologische Auffälligkeiten aufweisen. Diese können der Geschlechtsidentitätsstörung vorausgegangen sein, reaktiv sein oder gleichzeitig bestehen.

… zu weit gehende Begutachtung?

Gerade die körperliche Untersuchung ist oft Anlass zu Beschwerden von Transmännern. Viele Transmänner sprechen dem Psychologen/Psychotherapeuten die ärztliche Kompetenz für eine körperliche Untersuchung ab. Das ist verständlich, da es hierbei in wenigen Fällen schon zu Überschreitungen gekommen ist.

Generell ablehnen kann man die körperlichen Untersuchungen nicht. Sie sind auch sinnvoll, da man eine falsche Behandlung vermeiden muss. Es muss ebenfalls festgestellt werden ob eventuelle körperliche Vorschädigungen vorliegen (z.B. Zysten an den Eierstöcken, verkümmerte Gebärmutter, chronische Erkrankungen wie z.B. Rheuma, usw.)

Man kann aber die Sinnhaftigkeit so mancher körperlichen und psychiatrischen Untersuchung in Frage stellen, da sie schlichtweg zu weit über das Ziel hinausschießt, das Ehrgefühl und zum Teil sogar die Menschenwürde verletzt.

Dies sind insbesondere:

  • Einlieferung auf eine geschlossene psychiatrische Abteilung für mehrere Wochen nur weil Trans* vorliegt

  • Fotos, besonders Nackt- oder Detailfotos

  • gewaltsames Entkleiden („Hose runterziehen“) des Transmanns

  • erzwungener Geschlechtsverkehr mit einem männlichen Partner („muss es auch mal richtig als Frau probiert haben“)

Gegen derartige Übergriffe von Seiten der Gutachter und Ärzte kann und darf man sich wehren.

Es empfiehlt sich die körperlichen Untersuchungen bei den jeweiligen Fachärzten durchführen zu lassen und die Untersuchungsergebnisse dem Therapeuten/Psycho-logen vorzulegen. Somit erübrigt sich eine körperliche Untersuchung durch den Therapeuten/Psychologen.

Man sollte allerdings Meldung bei Gericht machen, das den Gutachter ja offiziell beauftragt, falls ein Gutachter gewisse Grenzen überschritten oder zu überschreiten versucht hat. So stellt man einerseits klar, dass man durchaus kooperiert hat, aber eben nur bis zu einer menschenwürdigen Grenze, und hilft andererseits mit, anderen Transmännern solche Untersuchungsmethoden hoffentlich zu ersparen.

Wie bekomme ich ein positives Gutachten?

Hierzu gibt es nur einen Rat. Sei immer ehrlich dir selbst und auch dem Therapeuten/Gutachter gegenüber. Versuche nicht in eine „Rolle“ zu schlüpfen oder irgendjemanden zu imitieren. Wenn du bei dir bleibst, wird das auch der Gutachter/Therapeut merken und kann so DICH und nicht deine Schauspielkunst begutachten.