Die Gesetzlichen

• Grundsätzliches
• In der Praxis - Probleme
• OP in Privatkliniken

Die Privaten

Die Gesetzlichen

Hier gibt es viele viele Vorschriften. Und manche sind von Kasse zu Kasse und MDK zu MDK (medizinischer Dienst der Krankenversicherungen) verschieden. Grundsätzlich gilt jedoch: TS hat einen Krankheitswert im Sinne der Reichsversicherungsordnung, und es besteht eine Kostenübernahmepflicht, um das durch die Transsexualität entstanden Leiden zu mildern. T* selbst ist keine Krankheit im Sinne der RVO! Erst das Leiden daran muß behandelt werden; wobei selbstverständlich präventiv gearbeiten werden kann (und soll!).

Es gibt übrigends bei Kassen solche und solche Vorschriften. Eine große Kasse hat z.B. eine explizite Vorschrift, dass Trans*-Sachen genau so zu behandeln sind, wie alle anderen auch. (Peinlich, dass so was extra lobend erwähnt werden muß.) Und es gibt Kassen, da hat der gutwilligste Sachbearbeiter keine Chance, alles, was Trans* ist, geht an die Zentrale, und von da an die berühmt-berüchtigten Vertreter des MDK. Hört euch mal um, ich will mir hier keinen Ärger einhandeln, indem ich Namen nenne.

Aus aktuellem Anlaß: Es wird in letzter Zeit (seit Februar 1999, um genau zu sein) verstärkt auf die sogenannten Standards of Care verwiesen, und aufgrund jener Anträge auf Kostenübernahme abgelehnt. Diese Standards sind nichts als die Ergüsse eines selbsternannten Expertenteams, über deren Motivation ich lieber nicht spekulieren möchte. Ablehnungen allein oder überwiegen auf Grund dieser Standards sind unzulässig. Informiert die dgti oder uns über solche Fälle, und geht - am besten gemeinsam mit uns oder der dgti - dagegen vor! Gegen einen wildgewordenen Haufen profilierungssüchtiger "Fachleute" kommen wir nur gemeinsam an! Auch etliche Krankenkassen sind mit diesens "Standards" keineswegs einverstanden, da sie - unter anderem - deren Kosten in die Höhe treiben; bei Problemen kann also ein Gespräch mit dem zuständigen Sachbearbeiter oder dessen Chef sehr hilfreich sein!

Aber zum ganz normalen Wahnsinn: Üblicherweise wird man mit der Krankenkasse erst dann in nähere Berührung kommen, wenn man eine Operation benötige, und auch das nicht unbedingt.

Die Kostenübernahme für die Therapie (so man denn eine machen will) ist normalerweise kein Problem. Man kann die Therapie erst mal wegen Depressionen o.Ä. beantragen, wenn man nicht gleich die Katze aus dem Sack lassen will. Allerdings bewegt das Wort TS die Kassen bei Problemen meistens sehr schnell zu einer Übernahme.

Bei den Hormonen hat sich durch ein Urteil des BSG vom 19.3.2002 eine Änderung der Rechtslage ergeben. Näheres zu den Folgen hier.

Hat man diese eine Zeitlang genoimmen (mehr als 6 Monate), kann man sich an die OP wagen - meist zunächst die Mastektomie, manchmal auch der Hysterektomie.

Man kann beide versuchen zu bekommen, ohne dass ein Zusammenhang mit T* erwähnt wird. Die Hysterektomie ist dabei das kleinere Problem, ein symphatischer Arzt muß nur bestätigen, dass ihr zum Beispiel an schmerzhafter Regelblutung leidet, und das geht ziemlich glatt durch (meist nur ist ein Problem, wenn man noch sehr jung ist). Manche Ärzte entfernen dabei sogar die Eierstöcke mit, obwohl das potentiell problematisch ist (eine Kastration ist in Deutschland nur unter ganz bestimmten Bedingungen zulässig - aber wo kein Kläger, da kein Richter). Auch eine Mastektomie, oder zumindest eine Verkleinerung, geht manchmal aufgrund anderer Diagnosen, vor allem wenn es sich um ziemlich große Brüste handelt (Rückenbeschwerden). Dann gibt es auch wenig Probleme mit den Kassen - natürlich nur, solange die nicht den Zusammenhang mit T* herstellen. Das ist aber meist, vor allem bei der Mastektomie, wenig erfolgreich.

Will man eine OP aber aufgrund von T* haben, kann es Probleme geben. Normalerweise muß jede planbare OP (also jede, die nicht ganz akut ist wie ein Beinbruch oder ein Blinddarm) beantragt und genehmigt werden. Der behandelnde Arzt schreibt eine Überweisung ins Krankenhaus, und das Krankenhaus beantragt bei der Kasse die Genehmigung. Manchmal stellt das Krankenhaus auch einen Behandlungsschein aus, und schickt einen selbst damit zur Kasse. Oder, der ungünstigste Fall, das Krankenhaus tut gar nichts, ehe nicht die Kostenübernahme da ist. Dann muß man selber beantragen.

Dann überprüft der MDK ob
  1. der Antrag hinreichend medizinisch begründet ist
  2. die Maßnahme geeignet ist, eine Heilung oder Besserung zu erreichen und
  3. ob der durchführende Arzt oder die durchführende Klinik geeignet ist, diese durchzuführen.
Ist dem so, muß der Antrag genehmigt werden.

Das gilt, wie gesagt, für jede planbare OP, also auch für uns. So weit die Theorie.

Nun zur Praxis

Zunächst einmal betreffen die Aussagen hier nur OPs in Krankenhäusern mit Kassenzulassung. Privatkliniken werden weiter unten abgehandelt. Die Aussagen gelten übrigends für jede OP in diesem Zusammenhang, auch den Penoidaufbau.

1. Die Klinik weigert sich, irgendetwas zu machen, ehe sie nicht die Kostenübernahme durch die Kasse vorliegen hat, und will auch nichts selber beantragen.

Zwingen kann man sie nicht dazu. Wenn sie sich weigern, weigern sie sich. Ein freundliches Gespärch kann weiterbringen, ebenso der dezente Hinweis, dass es noch mehr Kliniken in Deutschland gibt. Auch ein Gespräch mit dem Operateur bringe u.U. weiter; wir haben es grade erlebt, dass der Mann - ein plastischer Chirurg - gar nicht wußte, was es für Probleme macht, wenn wir den Antrag stellen müssen; denn normalerweise macht es die Klinik bei plastischen OPs nicht, weil es da meistens Probleme gibt.(Allerdings nicht so viele wie bei uns.) Daß es bei uns aber so viel mehr Probleme macht, und der Arzt dabei helfen kann, wußte er nicht; und jetzt hilft er so gut er kann (mit Verhandlungen mit der Kliniverwaltung und, solange die nicht erfolgreich sind, einem antragsähnlichen Formular).

2. Es hilft nichts, ich muß den Antrag selber stellen

Wenn weder die Klinik noch der Operateur bereit sind, irgend etwas auszustellen, muß man den Antrag in der Tat eben selber stellen. Man sollte darauf achten, dass die drei obengenannten Punkte so gut wie möglich abgedeckt sind. Also nicht einfach hingehen und beantragen, sondern Überweisung und Diagnose des behandenden Arztes beilegen, eventuell auch des Therapeuten; wenn die Klinik der örtlichen KK bzw. MDK vermutlich nicht bekannt ist, auch dazu etwas sagen. Dann kann es sein, dass der Antrag hinreichend begründet ist, und dem Antrag so stattgegeben wird.

Wie gesagt, es müssen drei Punkte erfüllt sein:

1. Der Antrag muß hinreichend medizinisch begründet sein
   Da läßt sich am besten was dran tun, und dafür sollte man auch tunlichst sorgen. Von jeden greifbaren Arzt bestätigen lassen, dass das sinnvoll und notwendig ist.
2. Die Maßnahme muß geeignet ist, eine Heilung oder Besserung zu erreichen und
   Dito. Daß OPs bei Trans* eine geeignete Behandlungmethode sind, ist längst gerichtlich geklärt - es käme also nur noch mal drauf an, in diesem Enzeilfalle darzustellen, was denn erleichtert werden soll.
3. Der durchführende Arzt oder die durchführende Klinik muß geeignet sein, diese durchzuführen.
   Da wird selten Einspruch erhoben. Wenn, dann entweder weil die Zweifel berechtigt sind (und dann sollte man auch mal gut zuhören), oder, auch schon passiert, weil sich die Kasse unwissentlich bei einer Konkurrenzklinik erkundigt hatte. So was kann man aber üblicherweise schnell ausräumen.
   

Eine andere Chance ist es, den Antrag vom behandelnden Arzt entsprechend formuliert abfassen zu lassen. Problemlos durchgegangen, weil dem MDK-Mitarbeiter gar nicht erst auffiel, dass es sich um TS handelt, ist beispielsweise ein Antrag, in dem es hieß Frau X stellte bei sich einen Leistenhoden fest, der entfernd werden muß. Logisch. Dasselbe müßte auch klappen mit Herr Y hat ein starkes Brustwachstum, dass nur operativ zu korrigieren ist. Dafür muß man aber gut mit dem Arzt zusammenarbeiten.

3. Hat leider auch nicht funktioniert - der MDK wird wegen TS eingeschaltet

Oops. Schlecht. Passiert aber, wenn beispielsweise die Kassenmitarbeiter die Weisung haben, alles was T* betrifft, an die Zentrale weiterzuleiten. Oder wenn der zuständige MDK-Mitarbeiter entweder die Weisung hat, oder es einfach tut; oder wenn der Antrag nicht hinreichend begründet ist (hinreichend für den örtlichen MDK-Mitarbeiter heißt das).

Jetzt kann es haarig werden, muß aber nicht. Es ist verständlich, dass die Kassen Anträge ablehnen, die nicht hinreichend begründet sind, das sollte man sich gleich zu Anfang klar machen. Und zwar egal, um was es dabei geht. Außerdem sollen selbstverständlich - und das ist erst mal im Patientenintersse - Behandlungsmethoden mit zweifelhaftem oder gar unzweifelhaft schlechtem Ausgang nicht auch noch von der Allgemeinheit bezahlt werden. Das Problem ist, dass die meisten Anträge von TS nicht auf diese verständlichen Kriterien hin geprüft werden, sondern auf wesentlich schärfere und meist ziemlich unverständliche Dinge hin. Lest dazu auch die Seite der dgti, die sich mit dem Problem beschäftigt!

Tatsächlich muß Folgendes überprüft werden:

1. Welcher behandlungsbedürftige Zustand liegt vor?
Dazu müssen in unserem Fall eine medizinische und eine psychologische Differentialdiagnostik erstellt werden. Diese sind aber meistens schon für die Indikation zur Hormonbehandlung gemacht worden. Hat man darüber schon entsprechend schriftliches, muß es reichen, wenn man das vorlegt! Ist man schon bei entsprechenden Ärzten in Behandlung, kann der MDK zwar andere Ärzte vorschlagen die diese Diagnostik machen; man muß da aber nicht hingehen. Die freie Arztwahl bleibt erhalten!

Passt dem MDK nicht, was ihr vorlegt, muß er dies mit den entsprechenden Ärzten abklären, nicht mit euch! Grade bei T* wird das sehr gerne dem Patienten aufgebürdet - aber die Herren und Damen in den weissen Kitteln sollen das bitteschön unter sich ausmachen, tun sie bei anderen Sachen nämlich auch.

2. Ist die Maßnahme geeignet, eine Heilung oder Besserung des Zustandes herbeizuführen?
Hierbei ist es zu bedenken, dass formal nicht TS der behandlungsbedürftige Zustand ist, sondern das dadurch hervorgerufene Leiden! Und das muß keinesfalls so schlimm sein, dass man schon in Depressionen verfallen ist; auch präventiv kann (und muß) behandelt werden! Auch kann das Leiden erst später auftreten, so zum Beispiel in einem Fall, wo jemand acht Jahre gut mit seiner Brust zurecht kam, aber danach aus persönlichen Gründen - weil die Kinder seiner neuen Freundin ihn drängte, mit Schwimmen zu gehen, und zwar recht vehement - eben nicht mehr.

Bemerkungen wie "Damit haben Sie doch bis jetzt auch gelebt" oder "Das kann man doch unter einem T-Shirt verstecken" sind also unzulässig, denn was bei einem selbst 'Leiden' auslöst, ist eine ganz persönliche Frage. Das kann man sich übrigends meist ersparen, wenn man zu seinen eigenen Ärzten geht, und sich nicht auf die des MDK einläßt; vor allem dann, wenn diese eine völlig unbekannte Größe sind (man also auch noch nichts von ihnen gehört hat - dann haben sie selbst nämlich sehr häufig vom Thema nicht die geringste Ahnung - ist schon einige Male so passiert).

Bei der Entfernung von Gebärmutter und Eierstöcken kommt übrigends noch ein erhöhtes Krebsrisiko dazu, dass diese Maßnahme angeraten erscheinen läßt.

3. Ist der durchführende Arzt / die durchführende Klinik geeignet, die Maßnahme durchzuführen?

Das ist normalerweise das kleinste Problem; und wenn deren Kompetenz angezweifelt wird, sollte man sich die Argumente auch sehr gut anhören, denn weder die Kassen noch der MDK werden den Ärger riskieren, den so eine Aussage machen kann, wenn es dafür nicht sehr gute Gründe gibt!

Dummerweise klappt das nicht immer so - mancher MDK legt noch einige ganz andere Kriterien an. 1-2 Jahre Zwangstherapie zum Beispiel, und vorher darf nichts genehmigt werden (die Hormone auch nicht - das hätten die gerne, wenn wir die beantragen würden). Unzulässig. Erfolgte Namensänderung. Unzulässig. Erfolgte Personenstandsänderung - Unzulässig, schickt ihm mal das TSG vorbei und streicht den Paragraphen 8 an, der die OP vor der Personenstandsänderung fordert (alles schon passiert). Ehelosigkeit. Unzulässig. Dringender Wunsch nach GA, und wehe man will sie nicht. Unzulässig. Andere persönliche Sperenzchen - hetero sein, keine Kinder haben, nie mit einem Mann geschlafen zu haben, auf jeden Fall mit einem Mann geschlafen zu haben, vorher lesbisch gewesen zu sein, auf keinen Fall lesbisch gewesen zu sein ... - alles unzulässig.

Ablehungen, die aufgrund vor irgendwelchen anderen Kriterien als den oben genannten dreien erfolgen; oder wo diese angeblich nicht erfüllt wurden, dies aber aufgrund von irgendwelchen irrelevanten Dingen, sofort widersprechen. Auch mal mit dem Sachbearbeiter oder dessen Chef reden. Die Kassen müssen zwar die Empfehlung des MDK einholen, sich aber nicht dran halten. Schalten sowohl der MDK als auch die Kasse auf stur, mit uns oder der dgti und/oder einem Anwalt in Verbindung setzen! Vorsicht beim Vorgehen gegen Ablehnungen - Klagen beim Sozialgericht sind zwar in der ersten Instanz kostenlos, aber sie kosten auf jeden Fall Zeit, und wer da nicht gut bewaffnet (mit Informationen) reingeht, kann verlieren!

Ich will mich in einer Privatklinik operieren lassen

Potentiell äußerst problematisch! Im Prinzip dürfen die Kassen das nicht bezahlen, wenn es Alternativen gibt. Hier liegt das Problem. Für die Mastektomie gibt es die immer, da eine Behandlung in einer Privatklinik durchzubekommen ist fast aussichtslos (und oft sinnlos, weil es unnötig Geld verschwendet). Man kann es aber mal probieren, wenn man gute Gründe hat und gute Argumente (weniger Kosten). Rechnet lieber nicht damit, auch wenn es manchmal klappt - die meisten Kassen zahlen aus Prinzip lieber zwei Wochen in einer Uniklinik als 3 Tage in einer Privatklinik, selbst wenn es da wesentlich billiger ist. Hat man gute Gründe, es lieber in einer privaten Klink machen lassen zu wollen, lohnt ein Gespräch mit der Kasse aber immer.

Beim Aufbau sieht es da etwas besser aus. Man kann nämlich durchaus bestreiten, dass es gleichwertige Alternativen gibt. Da man bei einer Privatklinik auf jeden Fall den Antrag selber stellen muß, und auf jeden Fall genauer geprüft wird, kann man sich auf eine längere Dauer des Verfahrens und einige Begegnungen mit dem MDK einstellen. (Das widerum sollte kein Grund sein, zu einem schlechteren Arzt zu gehen - viele Ärzte, die die GA an deutschen Kassenkliniken durchführen, weigern sich auch, die Kostenübernahme zu beantragen - damit steht man also auch nicht unbedingt besser da!) Allerdings sollte euer Antrag höchst detailiert und ausführlich und gut begründet sein. (Wir wissen, dass das ein Problem ist, und stellen grade entsprechendes Material zusammen.) Trotzdem landet ein nicht unbeträchtlicher Teil solcher Fälle beim Gericht. Wenn ihr dann gute Gründe habt, kommt ihr dort damit durch (ist tatsächlich meistens der Fall). Das dauert aber.

In diesem Zusammenhang wären wir bereits operierten sehr dankbar, wenn sie uns mal Informationen zukommen lassen würden. Und zwar sowohl dann, wenn sie mit dem Ergebnis zufrieden sind, als auch, wenn sie es nicht sind. Wenn die Leute vor Gericht nicht beweisen können, dass ein Arzt nicht ganz so gut ist, wie er behauptet, haben sie keine Chance. Und umgekehrt wäre es sehr gut zu hören, wer denn nun so gut ist, wie er behauptet.

Checkt aber auf jeden Fall die kassenärztlichen Alternativen ab! Wir hören immer mal wieder von Ärzten, die Aufbauten machen, und von denen (hier zumindest) noch keiner was wußte. Eventuell ist ja da auch jemand dabei, der eine gute Alternative wäre und bei dem (weil er die Kassenzulassung hat und den Antrag auf Kostenübernahme stellt) es wesentlich weniger Probleme gibt.

Die Privaten Kassen

Bei den Privaten Kassen gibt es so was wie den MDK nicht. Es gibt auch kein vorgeschriebens Verfahren, und wie etwas im Einzelfall gehandhabt wird, ist bei jeder Kasse unterschiedlich. Es besteht übrigends bei den Privaten genau so eine Leistungspflicht bei TS - beziehungsweise beim Leiden, dass durch TS hervorgerufen wird - wie bei den Gesetzlichen. Entsprechende Urteile sind ergangen; dies wird auch eigentlich nicht mehr in Frage gestellt.

Die meisten oben gesagten Sachen gelten hier genau so. Die Hormone werden ganz normal auf Rezept verschrieben. Die Therapie wird ganz normal beantragt, u.U. mit einer medizinischen Stellungnahme des Therpeuten. Probleme gibt es dabei selten.

Statt des MDK wird die Leistungspflicht der Privaten von deren Mediziniern oder von Sachverständigen, die sie beauftragen, überprüft. Das ist normalerweise weniger ein Problem als bei den Gesetzlichen, da die sich meist mit Stellungnahmen der behandenden Ärzte zufrieden geben.

Wir haben hier bis jetzt keine Problem mit privaten Kassen gehabt - das ist aber nicht immer und überall so. Einspruch erheben gegen ablehnende Bescheide, und an uns oder die dgti wenden, eventuell auch an einen Anwalt. Probleme machen auch die bei sehr kostspieligen GAs. Kann man bei Preisen in der Größenordnung von bis zu 100.000 DM auch verstehen. Da muß dann jeweils im Einzelfall geschaut werden, mit was die Ablehnung begründet wird. Wie gesagt, grundsätzlich besteht Leitungspflicht, auch in Privatkliniken! (Jeweiligen Vertrag genauer anschauen!)

Ein Problem kann sich ergeben - nämlich wenn man beim Beitritt in die Versicherung verschwiegen hat, dass man TS ist. Anders als bei den Gesetzlichen gibt es dort die Gesundheitsprüfung, so dass ein böswilliges Verschweigen (und wenn man es wußte, ist das Verschweigen böswillig) einen Vertragsbruch darstellt. Schlimmstenfalls fliegt man ganz aus der Kasse raus, bestenfalls bekommt man nichts bezahlt, was mit TS zu tun hat - und das wären beispielsweise auch eine Blutvergiftung durch Spritzenabszess von den Testesteronspritzen (kommt übrigends so gut wie nie vor, ist hier nur ein Beispiel). Andererseits können sie das nur widerum machen, wenn sie beweisen können, dass man es gewußt hat. War man also schon in Hormonbehandlung - keine Chance. Hat man eine Therapie gehabt, und das Thema kam zur Sprache, ist es kritisch - man entbindet JEDEN jemals behandelnden Arzt von der Schweigepflicht. Erzählt dieser nun, dass man schon vor x Jahren wußte, dass, ist man geliefert. Dazu müssen sie ihn natürlich fragen, und er muß es ihnen sagen. Sie können hingegen nicht das Gefühl seit frühester Kindheit, etwas stimme nicht, anführen, um einen rauszuschmeißen, sondern nur das definitive Wissen, dass man TS ist und vermutlich einmal eine Behandlung wünscht. Wir haben noch nicht gehört, dass jemand deswegen Probleme hatte - aber das heißt nicht, dass man sie nicht bekommen kann.