In den letzten Tagen wurden bereits einige Fälle bekannt, bei denen die Rezepte für die Hormone plötzlich nur noch auf Privatrezept verschrieben wurden, und den Patienten aufgetragen wurde, zunächst eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse zu beantragen, ehe wieder Kassenrezepte ausgestellt werden könnten.
Es ist leider damit zu rechnen, dass eine ganze Flutwelle solcher Fälle auf uns zukommt.

Was ist da los?

Es ist aufgrund des Urteils des Bundessozialgerichtes vom 19.3.2002 (Az.:B1 KR 37/00 R) eine neue Rechtslage entstanden beim sogenannten Off-Label-Use von Medikamenten, also der Verordnung von Medikamenten für Krankheiten, für die sie keine Zulassung besitzen. Das betrifft leider sämtliche Hormompräperate, die Transgender zur Hormontherapie bekommen.
Entsprechende Informationen der Ärzte durch die Krankenkassen oder MDKs. scheinen jetzt grade bei diesen anzukommen.

Die Pressemitteilung zu diesem Fall ist hier zu finden.

Dieses Urteil betrifft alle Transgender, die Hormone bekommen oder bekommen wollen, und die in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind; es könnte auch die eine oder andere private Krankenkasse auf ähnliche Ideen bringen.
Dieses Urteil betrifft aber keineswegs nur Transgender, im Gegenteil. Es erging zur Behandlung eines Patienten mit Multipler Sklerose, und wird auch u.a. viele Krebspatienten betreffen. Fühlt euch also nicht explizit diskriminiert dadurch, wir haben nur einen Kollateralschaden hier. Aber einen gewaltigen ... Siehe dazu auch die Anmerkungen ganz unten auf der Seite.

Was bedeutet das jetzt alles?

Die Situation stellt sich folgendermaßen dar:

Der Off-Label-Use von Medikamenten ist nur noch unter bestimmten Bedingungen zulässig, die wesentlich strenger sind als die bisher häufig angewandten Regeln; bzw. gab es dafür überhaupt keine festen Regeln, sondern der Arzt entschied das jedesmal alleine.

Diese drei Bedingungen treffen auf die Hormonbehandlung von Transgendern eindeutig zu; auch besteht der geforderte Konsens in den einschlägigen Fachkreisen. Grundsätzlich kann man also davon ausgehen, dass die Hormonbehandlung auf Kassenrezept zulässig ist.

Für den verschreibenden Arzt allerdings stellt sich die Situation folgendermaßen dar:
Bisher hätte er bereits mit der Off-Label-Verschreibung theoretisch regresspflichtig werden können von Seiten der Krankenkassen, hätte sich aber auf den allgemeinen Usus berufen können. Ab diesem Urteil allerdings ist das nicht mehr möglich. Wird ein Arzt also dabei erwischt, dass er Medikamente für einen Off-Label-Use auf Kassenrezept verschreibt, wird er mit ziemlicher Sicherheit in Regress genommen, und dieses Risiko ist vor allem bei Ärzten, die relativ viele Transgender-Patienten haben, auch durchaus gegeben. Daß Ärzte sich dagegen schützen wollen, ist nachvollziehbar.

Dazu kommt, dass auch viele Ärzte gerne jede Gelegenheit nutzen, etwas auf Privatrezept zu verschreiben, weil es damit aus ihrem Budget ist. Das ist aber nicht zulässig.
Wird festgestellt, dass die oben genannten Bedingungen für eine Behandlung zutreffen, muß der Arzt die Hormone auf Kassenrezept ausstellen, dann ist ein Privatrezept nicht mehr zulässig.

Zulässig und für den Arzt mit einem vertretbaren Risiko verbunden wäre es aller Wahrscheinlichkeit nach auch, Hormone noch auf Kassenrezepte auszustellen, während sich der Versicherte um eine Kostenübernahme bemüht, dann kann der Arzt nämlich damit argumentieren, dass die vom BSG genannten Bedingungen ja zutreffen, und er

1. also mit einem positiven Bescheid rechnet und


2. es unter Umständen eine Körperverletzung wäre, die Behandlung zu unterbrechen, was vor allem bei wirtschaftlich schwachen PatientInnen passieren könnte, die die Medikamente nicht bezahlen können.
   Das kann man aber von einem Arzt nicht verlangen, denn das ist eine etwas wackelige Angelegenheit, auch wenn die Erfolgsaussichten, damit durchzukommen, sehr hoch sein dürften.

Was ist, wenn es mich trifft?

Im Moment bleibt nur, mangels Präzedenzfällen, in jedem einzelnen Fall die Kostenübernahme bei der Krankenkasse zu beantragen. Das kann und wird auch Transgender treffen, die bereits mit Hormonen behandelt werden, auch dies ist ein Off-Label-Use!

Gegenüber den Kassen kann man argumentieren, dass die vom Gericht genannten Bedingungen wohl zutreffend wären, laßt euch also nicht damit abwimmeln, dass es angeblich überhaupt nicht mehr zulässig wäre.
Druckt euch obengenannte Pressemeldung des Gerichts aus und nehmt sie mit, wenn ihr Probleme erwartet. Es gibt auch (mindestens) bereits entsprechende Veröffentlichung in "Deutsches Ärzteblatt" (Jg. 99, Heft 16, S. C833) und "Die BKK" (4/2002).

Wenn eine Kasse dennoch die Übernahme ablehnt, was wohl bereits (bei einer berüchtigt transenfeidlichen Kasse) geschehen ist, darauf bestehen, dass der MDK eingeschaltet wird.
Wir rechnen auch bei den problematischen MDKs kaum damit, dass diese sich gegen eine Hormonbehandlung aussprechen würden, denn die können noch viel besser einschätzen, dass eine Klage auf Kostenübernahme in diesen Fällen ganz ausgesprochen viel Aussicht auf Erfolg hätte.

Sollte auch der MDK sich gegen eine Kostenübernahme aussprechen, und die Kasse entsprechend entscheiden, auf einem klagefähigen Bescheid bestehen und klagen. (MDKs sprechen immer nur Empfehlungen aus, egal ob sie hinzugezogen werden müssen bei einer Entscheidung oder nicht.) Es dürfte aber nur ausgesprochen selten dazu kommen.

Eventuell hätte auch der Versuch einer einstweiligen Verfügung Erfolg. Das sollte aber ein Anwalt klären.

Was ist, wenn ich die Hormonbehandlung jetzt erst beginnen will?

Dann hast du im Moment die sogenannte Popo-Karte. Bei einer erst zukünftig einsetzenden Hormonbehandlung ist es so gut wie sicher, dass erst die Kostenübernahme beantragt werden muß und daher meist der MDK eingeschaltet wird. Und da die meisten Ärzte bis dato bereits Hormone verschrieben haben, ehe solche "Empfehlungen" wie die Standards of Care (SoC) oder gar das MDS-Papier es vorschlagen, wird man von diesen beiden Papieren in der nächsten Zeit leider wesentlich mehr hören.

Auch einige MDKs sehen genau deswegen auch schon größere Schwierigkeiten voraus - denn zu dem Zeitpunkt, wo oft die Hormone bereits verabreicht werden (und teilweise vor allem bei Transmännern ja auch zwingend sind, um überhaupt so etwas wie einen sozialen Wechsel oder "Alltagstest" angehen zu können), liegen bisher oft noch keine psychologischen Stellungnahmen vor, die es dem MDK formal erlauben würden, die Kostenübernahme für die Behandlung zu empfehlen. Die MDKs brauchen auf jeden Fall mehr als die bisher zwischen einigen Ärzten üblichen hingekrizelten Zettel!

Es empfiehlt sich also, wenn man die Kostenübernahme beantragen muß, den behandelnden Psychologen zu bitten, gleich ein Kurzgutachten zu schreiben, in dem die Notwendigkeit der Hormonbehandlung geschildert wird. Es wird nicht schaden, wenn er gleich darauf eingeht, dass für diese Behandlung die Bedingungen des BSG für den Off-Label-Use erfüllt sind.

Es wird in Zukunft vermutlich ausgesprochen schwierig werden, ohne Psychologen oder Psychotherapeuten auch nur an eine Hormonbehandlung zu kommen; Operationen machen ja jetzt schon Probleme. Allerdings wird mittlerweile, je nach der Einstellung der zuständigen Menschen, auch akzeptiert, wenn ein Psychologe explizit keine Therapie bei einem durchführt, sondern nur eine sogenannte "Begleitung" macht, also die persönliche Entwicklung im Auge behält, und eventuell eine Differentialdiagnose macht. Das sollte also auch für diejenigen Transgender akzeptabel sein, die eine Therapie nicht wollen oder brauchen. Aber Vorsicht: Es gibt "Richtlinien" (bzw. Papiere die sich dafür halten) die eine eingehende Therapie fordern und Gutachter, die sich unbedingt daran halten wollen. Also die Lage vor Ort, am besten in der nächstgelegenen Selbsthilfegruppe, erst mal abchecken.

Und wie geht es weiter?

Für die Zukunft ist damit zu rechnen, dass sich die Lage wieder entspannen wird, zumal viele Ärzte mit der jetzigen Situation überhaupt nicht zufrieden sein werden.

Sollten beispielsweise die MDKs jetzt plötzlich mit entsprechenden Anträgen zugeschüttet werden, werden sie mit ziemlicher Sicherheit Stellungnahmen abgeben, in denen sie den Kassen generell empfehlen, zumindest die Weiterbehandlung grundsätzlich zu genehmigen. Auch wird sich noch lange nicht jeder MDK darum reißen, auch jede Neubehandlung zu beurteilen. Auch in den Kassen selber könnte es ähnliche Anweisungen geben.

Es ist durchaus im Bereich des Möglichen, dass jetzt versucht wird, Hormone explizit für die Behandlung von Transgendern zulassen zu lassen; wobei Reaktionen von Schering in der Vergangenheit allerdings nicht darauf schließen lassen, dass Schering-Präperate dabei sein werden.
Es könnte hilfreich sein, die Firmen darauf hinzuweisen, dass da Bedarf besteht. Es sind immerhin schätzungsweise mindestens einige zehntausen Menschen betroffen, also durchaus ein Geschäft für sie. Vor allem für die jeweils erste Firma, die das erreicht; dann dürften nämlich viele Transgender auf deren Medikamente umgestellt werden.

Allerdings sieht es für Transmänner damit schlecht aus - die Präperate, die uns verschrieben werden, sind entweder von Schering (Testoviron) oder einer Firma in Schering-Besitz (Jenapharm), oder Generika, also Nachbauten (Rotexmedika und andere), und Firmen, die solche Präperate herstellen, beantragen eigentlich niemals selber Zulassungen. Sustanon ist in Deutschland gar nicht zugelassen, und eine Erstzulassung kostet noch wesentlich mehr Geld als eine Zulassung für eine weitere Indikation.

Weiterhin besteht die Möglichkeit, dass wir selber aktiv werden. Und in diesem Falle wagen wir mal davon auszugehen, dass ausnahmsweise so ziemlich alle Transgender an einem Strang ziehen werden.

Wir können vor allem 3 Sachen tun:

1) Im Einzelfall die Antragsstellung erleichtern, bzw. die Erfolgsaussichten verbessern.

Das wird auf jeden Fall dann der Fall sein, wenn der erste Transgender einen entsprechenden Fall vor Gericht gewinnt. Dann ist es aber wichtig, dass das Urteil allen zur Verfügung gestellt wird, denn Urteile der ersten Instanz werden normalerweise nicht veröffentlicht.

Vorher, oder um das zu vermeiden, wäre es sehr praktisch, wenn wir selber schon mal Belege dafür, dass die drei Bedingungen des BSG erfüllt sind, zusammentragen würden.
Daß keine andere Therapiemöglichkeit für Transgender besteht (also auch keine anderen als die verschriebenen Hormone für die Behandlung von Transgendern zugelassen sind), kann jede Kasse selber nachschauen.
Für die Punkte "lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung" und "begründete Aussicht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg zu erzielen ist" wäre es hingegen sinnvoll, wenn wir entsprechende Studien und/oder Berichte zitieren oder anführen könnten. Die gibt es ja seit mittlerweile über 30 Jahren. Wir müßten also wirklich mal sammeln, gut wären sowohl Volltexte als auch Abstracts und Literaturhinweise. Abstracts und Literaturhinweise könnten wir auf einer Webseite veröffentlichen, die Volltexte bei Bedarf Einzelnen zur Verfügung stellen. (Wegen des Urheberrechts sollten sie nur sehr beschränkt selbst veröffentlicht werden.)
Wer also solche hat oder kennt, möge sie uns bitte zukommen lassen, wir sammeln dann und stellen es auf die Webseite, wo dann jeder dran kann.
Denn wenn jemand mit einem solchen Stapel Papier oder Literaturhinweisen zum Antrag ankommt, ist damit zu rechnen, dass sich die Bearbeitung der Anträge wesentlich beschleunigen wird.

2) Wie oben schon gesagt, versuchen, die Herstellerfirmen dazu zu bewegen, Anträge auf Zulassung zu stellen. Das kann einzeln oder gemeinsam geschehen.

3) Uns an Stellen wenden, die eventuell Ausnahmeregelungen schaffen könnten, oder bei der Zulassung zumindest behilflich sein können. Am sinnvollstesn wäre es, eine generelle Regelung anzustreben, nach der Medikamente, die bei Cissen zur Hormonsubstitution eingesetzt werden, auch bei Transgendern dafür eingesetzt werden dürfen; und zwar generell.

Wie denken an eine Unterschriftenaktion dazu, nicht nur Briefe Einzelner und einzelner Gruppen. Diese würde spätestens zum Kölner CSD stehen, und dem Bundesgesundheitsministerium, dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte und dem Bundesarbeitskreis Ärzte und Krankenkassen, der normalerweise für die Zulassung von Arztneimitteln zuständig ist, zukommen.

Falls wir das machen (wovon ich ausgehe) bitte ich alle, mal für einen Moment die üblichen Querelen zwischen Gruppen und Einzelpersonen zu vergessen, das Problem geht uns nun wirklich alle an, und ich denke mal, da gibt es auch ausnahmsweise mal Konsens drüber. Unter welchem Namen eine solche Petition eingericht würde, oder ob unter den Namen aller beteiligten Gruppen, darüber kann und soll noch geredet werden. Wichtig ist aber, DASS wir es tun!

Bei Punkt drei, und in geringerem Maße auch Punkt zwei, wäre es ebenfalls äußerst sinnvoll, wenn sich alle Gruppenvertreter mal mit den Selbsthilfe-Kontaktstellen (KISS u.ä.) in ihrer Gegend zusammensetzen, denn wie ich am Anfang schrieb, betrifft dieses Urteil eine ganze Reihe von Krankheiten, und die betreffenden Organisationen haben alle das selbe Problem. Auch Kontakte zu Gesundheitsläden könnten nützlich sein. Da wäre eine Zusammenarbeit vermutlich ausgesprochen sinnvoll, und es muß nicht jeder das Rad neu erfinden.

So, ich hoffe, wenigstens die ersten Fragen geklärt zu haben. Wir bleiben selbstverständlich an der Sache dran, bemühen uns auch, Fragen zu beantworten, und euch alle informiert zu halten. Und wir drücken die Daumen ganz fest all denen, die jetzt die Kostenübernahme beantragen müssen.

Ist das nicht eigentlich ein ganz schlechtes Urteil, das viele Patienten schwer benachteiligt?

Im Prinzip nein. Im Prinzip ist dies sogar ein sehr nachvollziehbares und notwendiges Urteil. Nur wird es in der nächsten Zeit für viele Leute erstmal Probleme machen, und die betreffen leider auch uns, weil wir uns in der ziemlich seltenen Lage befinden, dass es überhaupt keine Medikamente gibt, die für die Behandlung von Transgendern zugelassen sind.

Das Urteil wendet sich dagegen, dass die Kassen die Kosten für Medikamente übernehmen müssen, die für eine bestimmte Behandlung nicht zugelassen sind. Das düfte damit begründet werden, dass wenn ein Medikament für eine bestimmte Behandlung geeignet ist, es dafür auch zugelassen werden sollte.
Denn die Prozeduren für eine Zulassung 'beweisen', dass ein Medikament für die betreffende Anwendung auch eine Wirkung hat, also medizinisch notwendig sein kann, was wiederum die Voraussetzung für eine Übernahme der Kosten für die gesetzlichen Kassen ist.
Hat hingegen ein Medikament diese Zulassung nicht, gibt es damit formal (und oft genug auch tatsächlich) keinen Hinweis darauf, ob das Medikament etwas nützt, oder nix nützt, oder eventuell sogar schadet.

Dabei muß man auch insbesondere sehen, dass in den letzten Jahren es wohl sehr zugenommen hat, dass die Pharmaindustrie teilweise Tricks am Rande der Legalität angewandt hat, um Ärzte dazu zu bekommen, gewisse Medikamente für so ziemlich jede Krankheit zu verschreiben, die mit den Krankheiten, fir die das Medikament zugelassen ist, nur am Rande was zu tun hat, und das nicht immer mit harmlosen Folgen. Das Urteil ist also grundsätzlich durchaus dazu angetan, auch Menschen zu schützen; auch wenn das in unserem Falle weniger so ist, werden einige Leute dem Urteil durchaus ihr Leben oder ihre Gesundheit verdanken. Und, zugegeben, auch die Krankenkassen dürften sparen mit diesem Urteil. Das wäre aber zur Abwechlung durchaus meist mal am richtigen Ende gespart.

Die Logik ist also: Medikament nicht zugelassen für X -> Kein Nachweis der Wirksamkeit bei X -> medizinische Notwendigkeit nicht bewiesen -> Kasse muß nicht zahlen. Und Ausnahmen hat das Gericht ja explizit auch zugelassen, und zwar ganz deutlich, so dass größere Schäden nicht zu befürchten sind.